O recente debate acirrado — e a consequente mudança de políticas — sobre o uso de máscaras faciais para prevenir a disseminação da Covid-19 revela um flagrante duplo padrão. Por algum motivo, temos tratado essa questão específica de saúde pública de forma diferente. Não vemos artigos de opinião questionando se as pessoas realmente precisam manter 1,8 metro de distância umas das outras na rua, em vez de 90 centímetros, ou que coloquem em dúvida se é realmente uma boa ideia promover sessões de lavagem das mãos de 20 segundos. Mas, quando se trata de cobrir o rosto, um rigor acadêmico excessivo tem sido aplicado. Nas últimas semanas, especialistas aconselharam cautela — ou rejeitaram completamente o uso de máscaras pelo público em geral — enquanto clamavam por evidências melhores e mais decisivas. Por quê?
Eles têm razão, claro, ao afirmar que a literatura científica sobre o uso de máscaras não fornece respostas definitivas. Não existem ensaios clínicos em larga escala que comprovem que o uso individual de máscaras possa prevenir a disseminação de pandemias; e os que analisaram a relação entre máscaras e influenza produziram resultados ambíguos. Mas essa escassa evidência também não nos diz muito: os ensaios não comprovam que as máscaras sejam úteis, nem que sejam perigosas ou uma perda de tempo. Isso porque os estudos foram poucos e repletos de problemas metodológicos.
Tomemos como exemplo um grande estudo randomizado sobre o uso de máscaras entre estudantes universitários americanos durante a temporada de gripe de 2006-2007. A redução da incidência da doença entre aqueles que usaram máscaras faciais nesse estudo não foi estatisticamente significativa. Mas, como a pesquisa foi realizada durante o que acabou sendo uma temporada de gripe amena, o estudo não teve poder estatístico suficiente para essa questão; não havia pessoas doentes em número suficiente para que os pesquisadores pudessem determinar se o uso de máscaras, por si só, melhorava a higiene das mãos. Eles também não puderam descartar a possibilidade de que os estudantes já estivessem infectados antes do início do estudo.
Ou considere outro estudo da mesma temporada de gripe, desta vez na Austrália, que não encontrou nenhum efeito definitivo. Esse estudo analisou adultos que viviam com crianças gripadas. Menos da metade das pessoas aleatoriamente designadas para o grupo que usava máscara relataram usá-las “na maior parte do tempo ou o tempo todo”. Na verdade, muitas vezes dormiam ao lado de seus filhos doentes sem máscara. Isso pouco se assemelha à questão de se você deve ou não usar máscara entre estranhos no supermercado em meio a uma pandemia.
Mas eis a questão: poderíamos fazer as mesmas críticas às evidências que apoiam o uso de máscaras por profissionais de saúde. Embora todos concordem que essa prática é absolutamente crucial em hospitais e clínicas, isso não se deve a provas convincentes provenientes de ensaios clínicos randomizados. Os poucos ensaios clínicos que temos sobre o uso de máscaras por profissionais de saúde para prevenir a gripe não mostram um efeito claro; nem sequer conseguem demonstrar que os respiradores N95, mais robustos, funcionam melhor do que as máscaras cirúrgicas. Esses ensaios também estão longe do ideal. Por exemplo, um deles testou a eficácia de máscaras de tecido comparando profissionais de saúde que as usavam com aqueles que usavam máscaras cirúrgicas ou respiradores, e também com um grupo de controle que seguia a "prática padrão" no hospital. Descobriu-se que a maioria dos profissionais do grupo de controle já usava máscaras cirúrgicas, então o estudo não conseguiu demonstrar se as máscaras de tecido eram melhores (ou piores) do que não usar máscara alguma.
Na verdade, a base científica para o uso de máscaras por profissionais de saúde não provém de ensaios clínicos de surtos ou pandemias de gripe. Ela vem de simulações laboratoriais que demonstram que as máscaras podem impedir a passagem de partículas virais — existem pelo menos algumas dezenas delas — e de estudos de caso-controle realizados durante a epidemia de coronavírus de 2003 que causou a SARS. Esses estudos sobre a SARS não se limitaram a profissionais de saúde.
É verdade que profissionais de saúde e outras pessoas que cuidam de doentes com Covid-19 estão expostos a níveis de coronavírus muito mais altos do que qualquer outra pessoa. No contexto da escassez de máscaras, eles obviamente têm prioridade no acesso a elas. Mas isso não é motivo para dizer que não há apoio para o uso de máscaras por todos os outros. Afinal, não existem estudos clínicos que comprovem que uma distância social de 1,8 metro previne a infecção, até onde sabemos. (A Organização Mundial da Saúde recomenda apenas uma distância de 90 centímetros.) Tampouco existem estudos clínicos que comprovem que lavar as mãos por 20 segundos seja superior a lavá-las por 10 segundos quando se trata de limitar a propagação de doenças em uma pandemia de doença respiratória. A base científica para a recomendação de lavar as mãos por 20 segundos, dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, deriva de estudos laboratoriais que medem a presença do vírus nas mãos após diferentes tempos de lavagem.
Qual era, então, a origem desse duplo padrão em relação às máscaras faciais — e por que ele foi finalmente abandonado?
Acho que isso se deve principalmente ao fato de termos subestimado consistentemente esse vírus, ao mesmo tempo que superestimamos nossa própria capacidade de lidar com ele. Miao Hua, antropóloga e médica residente no Hospital Mount Sinai, na cidade de Nova York, ficou chocada com a diferença de atitudes em relação ao controle de infecções nos EUA em comparação com Wuhan. Na China, escreveu ela algumas semanas atrás, a disseminação dentro dos hospitais rapidamente abafou a ideia de que as estratégias de contenção de rotina seriam suficientes para deter esse novo coronavírus. O que ela estava ouvindo da China era surreal, disse ela, e especialmente preocupante à luz da “falha da comunidade médica americana em reconhecer a singularidade histórica da Covid-19”.
A recente mudança na política do CDC em apoio ao uso de máscaras sugere que esse reconhecimento, há muito esperado, pode finalmente ter sido feito. A declaração da agência atribui a mudança às evidências acumuladas de que a doença não é transmitida da mesma forma que a gripe: que as pessoas podem ser contagiosas e assintomáticas, e que o vírus pode ser transmitido pela fala, bem como pela tosse, espirros e contato com superfícies contaminadas.
Acredito que a relutância em promover o uso de máscaras pelo público em geral, bem como a aplicação de um duplo padrão para evidências que as sustentem, também foi motivada pela preocupação de que as pessoas não conseguiriam usar máscaras sem se contaminar. Ou que as máscaras proporcionariam uma falsa sensação de segurança, levando-as a relaxar o distanciamento social ou outras medidas. A comunicação eficaz é fundamental aqui, assim como tem sido para a técnica correta de lavagem das mãos. Stella Quah, socióloga da Universidade de Singapura, estudou os aspectos sociais da epidemia de SARS em Singapura, onde a campanha de saúde pública incluiu educação sobre higiene das mãos, além de aferição de temperatura e o uso correto de máscaras faciais. O CDC reverteu suas orientações sobre o uso de máscaras na última sexta-feira e, em seguida, publicou algumas dicas limitadas sobre como colocá-las e removê-las, juntamente com instruções para fazer a sua própria máscara com uma combinação de bandanas e filtros de café.
No entanto, será essencial mais educação, se levarmos em conta todas as imagens que vemos na TV de pessoas com máscaras que não cobrem o nariz ou o queixo. A história recente nos ensina a mesma lição. Após o furacão Katrina, o uso de respiradores foi recomendado para todos que realizavam trabalhos de remoção de mofo em Nova Orleans. Um estudo sobre a eficácia dessa medida, realizado com uma amostra aleatória de 538 moradores, mostrou a necessidade de treinamento: apenas 24% usavam os respiradores corretamente, e muitas vezes eram pessoas que já os haviam usado antes; enquanto isso, 22% colocavam os respiradores de cabeça para baixo. Os autores do estudo concluíram: “Intervenções para melhorar o uso correto de respiradores devem ser consideradas no planejamento de epidemias de gripe e desastres”. Um estudo de 2014 em Wuhan constatou que o uso correto de respiradores por pessoas que não atuam na área da saúde aumentou consideravelmente após o treinamento.
Será que o uso generalizado (e correto) de máscaras poderia ter feito diferença onde o vírus escapou do controle? Um estudo de 2018, conduzido por Jin Yan e colegas da Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA), construiu um modelo baseado em suposições a partir de dados de laboratório. Eles concluíram que, se apenas 20% das pessoas usassem máscaras, isso não faria diferença na disseminação da gripe. No entanto, com uma adesão de 50%, e com o uso de máscaras cirúrgicas de alta filtragem, o efeito poderia ser substancial. Esse é apenas um resultado teórico, e sabemos que surtos de Covid-19 foram contidos em locais sem o uso generalizado de máscaras. Por outro lado, quando um surto está fora de controle, mesmo uma pequena contribuição faz diferença.
No fim das contas, é difícil escapar da suspeita de que o duplo padrão em relação às máscaras tem menos a ver com ciência do que com uma diferença cultural na forma como respondemos às pandemias. Essa diferença é evidente desde pelo menos a primeira pandemia de coronavírus, a SARS, que mudou as atitudes e os comportamentos em relação à saúde pública na Ásia. Não se trata apenas de máscaras: países não asiáticos também têm se comportado de maneira diferente em relação à verificação da temperatura das pessoas ou à desinfecção de espaços públicos. Essa tendência, porém, não é novidade. Frequentemente, exigimos provas extraordinárias quando uma prática não se encaixa em nossas ideias preconcebidas. Infelizmente, isso é muito comum; e os cientistas não são imunes.
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Data da publicação: 09/04/2020